附件1

法律援助申请表

申请人

基 本

情 况	姓 名
性 别
民 族
证件类型及号码
户籍所在地
住所地

（经常居住地）
文书送达地址	□住所地（经常居住地）

□其他：
工作单位
联系电话
是否同意通过短信、邮箱等方式送达后续文书□是□否
电子邮箱

身份类别

（可多选）	□妇女 □未成年人 □老年人 □进城务工人员

□残疾人 □农民 □军人军属 □退役军人

(港澳台人员 □外国籍人或无国籍人 □其他：
代理人

情 况	姓 名
与申请人关系
联系电话
证件类型及号码
案 件

来 源	□直接申请（□申请人自行申请 □代为申请）□转交申请（□人民法院 □人民检察院□公安机关 □监管场所 □值班律师 □其他： ）
案情及申请

理由

概述
申 请

材 料	1.居民身份证或者其他有效的身份证明复印件□
2.有代理权的证明原件□
3.经济困难状况说明表原件□
4.与所申请法律援助事项有关的其他材料□
本人承诺以上所填内容真实无误，所提交的各类材料均合法真实，且同意法律援助机构、政府有关部门依法对本人相关信息进行核查。如果本人以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助，愿意依法承担相应后果和法律责任，包括但不限于：（一）被终止法律援助；（二）支付已实施法律援助的费用；（三）被处以三千元以下罚款。

申请人或者代理人（签名）：

年 月 日
申请日期： 编号：

说明：申请人填表确有困难的，由法律援助机构工作人员或者转交申请的机关、单位工作人员代为填写，申请人确认无误后签名或者按指印。